אבלציה בגלי מיקרו
טכנולוגיה חדשה
העתיד כבר היום
אבלציה בגלי מיקרו
העתיד כבר היום
טכנולוגיה חדשה
העתיד כבר היום
ערמונית
אבלציה טרנספרינאלית ממוקדת בגלי מיקרו (TMA) של סרטן ערמונית מקומי בהנחיית MRI-Ultrasound היתוך ומעקב מבוסס איברים.
Peter Ka-Fung Chiu, Chun-Hong Chan, Chi-Hang Yee, Sui-Yan Lau, Jeremy Yuen-Chun Teoh, Ho-Fai Wong, Ka-Lun Lo,
Tsz-Yau Yuen, Hiu-Yee Hung, Carmen Chi-Min Cho and Chi-Fai Ng
Tsz-Yau Yuen, Hiu-Yee Hung, Carmen Chi-Min Cho and Chi-Fai Ng
שיטות:
זהו ניסוי פרוספקטיבי שלב 2 במרכז יחיד המגייס גברים עם PCa מקומי בסיכון נמוך עד בינוני לעבור TMA טרנספרינאלי. TMA בוצע עם הדרכה MRI-Ultrasound היתוך ומעקב מבוסס איברים. בוצעו בדיקת MRI וביופסיה של 6 חודשים לכל פרוטוקול לכל החולים. התוצאה העיקרית הייתה כל סרטן שהתגלה בביופסיה של כל אזור מובטל. תוצאות משניות כללו ניתוח לכל מטופל של ביופסיה חיובית, סיבוכים, ציון סימפטומים בשתן, תפקוד זיקפה ואיכות חיים (QOL).
תוצאות:
ב-15 הגברים הראשונים טופלו 23 אזורים. הגיל החציוני היה 70 שנים, מספר אבלציות TMA היה 5 (טווח 2-8), וזמן האבלציה הכולל וזמן הפעולה היה 22 (IQR 14-28) ו-75 (IQR 65-85) דקות, בהתאמה. רמת ה-PSA ירדה מחציון של 7.7 ל-2.4 ng/mL. עבור התוצאה העיקרית, 91.3% (21/23) מהאזור המובטל לא סבלו מסרטן בביופסיה של 6 חודשים. בניתוח מתמשך, 33.3% (5/15) עברו ביופסיה חיובית בשדה או מחוץ לשדה לאחר 6 חודשים. מבין חמשת המקרים הללו, ארבעה מהם היו ניתנים למעקב פעיל ומקרה אחד (6.7%) עם סרטן ISUP בדרגה 2 מחוץ לשדה קיבל טיפול בקרינה. לסימפטומים של השתן, לבדיקת uroflowmetry, לתפקוד זיקפה ולציוני איכות החיים לא היה הבדל משמעותי לאחר 6 חודשים. חולה אחד (מתוך חמישה חולים עם זקפה תקינה) בקבוצה התלונן על החמרה משמעותית בתפקוד הזקפה לאחר TMA. נצפו סיבוכים בדרגה 1 כולל המטוריה (33.3%), דיסוריה (6.7%) ואי נוחות פרינאום (13.4%).
מסקנות:
במחקר ראשון זה, הוכח כי TMA טרנספרינאלי בהנחיית היתוך MRI-אולטרסאונד ומעקב מבוסס איברים הוא יעיל, בטוח וישים בקלות בגברים עם PCa מקומי.
זהו ניסוי פרוספקטיבי שלב 2 במרכז יחיד המגייס גברים עם PCa מקומי בסיכון נמוך עד בינוני לעבור TMA טרנספרינאלי. TMA בוצע עם הדרכה MRI-Ultrasound היתוך ומעקב מבוסס איברים. בוצעו בדיקת MRI וביופסיה של 6 חודשים לכל פרוטוקול לכל החולים. התוצאה העיקרית הייתה כל סרטן שהתגלה בביופסיה של כל אזור מובטל. תוצאות משניות כללו ניתוח לכל מטופל של ביופסיה חיובית, סיבוכים, ציון סימפטומים בשתן, תפקוד זיקפה ואיכות חיים (QOL).
תוצאות:
ב-15 הגברים הראשונים טופלו 23 אזורים. הגיל החציוני היה 70 שנים, מספר אבלציות TMA היה 5 (טווח 2-8), וזמן האבלציה הכולל וזמן הפעולה היה 22 (IQR 14-28) ו-75 (IQR 65-85) דקות, בהתאמה. רמת ה-PSA ירדה מחציון של 7.7 ל-2.4 ng/mL. עבור התוצאה העיקרית, 91.3% (21/23) מהאזור המובטל לא סבלו מסרטן בביופסיה של 6 חודשים. בניתוח מתמשך, 33.3% (5/15) עברו ביופסיה חיובית בשדה או מחוץ לשדה לאחר 6 חודשים. מבין חמשת המקרים הללו, ארבעה מהם היו ניתנים למעקב פעיל ומקרה אחד (6.7%) עם סרטן ISUP בדרגה 2 מחוץ לשדה קיבל טיפול בקרינה. לסימפטומים של השתן, לבדיקת uroflowmetry, לתפקוד זיקפה ולציוני איכות החיים לא היה הבדל משמעותי לאחר 6 חודשים. חולה אחד (מתוך חמישה חולים עם זקפה תקינה) בקבוצה התלונן על החמרה משמעותית בתפקוד הזקפה לאחר TMA. נצפו סיבוכים בדרגה 1 כולל המטוריה (33.3%), דיסוריה (6.7%) ואי נוחות פרינאום (13.4%).
מסקנות:
במחקר ראשון זה, הוכח כי TMA טרנספרינאלי בהנחיית היתוך MRI-אולטרסאונד ומעקב מבוסס איברים הוא יעיל, בטוח וישים בקלות בגברים עם PCa מקומי.
מתודולוגיה:
קריטריוני הכללה
קריטריוני אי הכללה
נתונים ופרמטרים דמוגרפיים בסיסיים נאספו לפני ואחרי הטיפול עד שנה. PSA בנסיוב, תרבית שתן ושאלונים שונים כולל ה-The Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC-26), International Prostate Symptom Score (IPSS), ה-International Index of Erectile Function Short Form (IIEF-5), ושאלוני הערכת איכות חיים : EuroQol-5 Dimension (EQ-5D) ו-EORTC QLQ-C30 הוערכו בתחילת המחקר ובחודש 1, 3 חודשים, 6 חודשים ו-12 חודשים לאחר TMA. Uroflowmetry בוצעה בתחילת המחקר ובחודש 1, 6 חודשים ו-12 חודשים לאחר TMA. MRI ערמונית עם ניגודיות בוצעה 7-14 ימים ו-6 חודשים לאחר הטיפול.
ביופסיית ערמונית טרנספרינאלית של MRI-אולטרסאונד חובה לפי פרוטוקול בוצעה לכל חולה לאחר 6 חודשים בהנחיית סריקת MRI של 6 חודשים, כולל ביופסיות ממוקדות לאזור שטופל קודם (בין אם יש עדות MRI להישנות ובין אם אין) וכל נגע חדש , ואחריה ביופסיות שיטתיות של 18 ליבות.
התוצאה העיקרית הייתה כל סרטן שהתגלה בביופסיה של כל אזור מובטל 6 חודשים לאחר הטיפול. התוצאות המשניות כללו ניתוח לכל מטופל של כל סרטן שהתגלה בביופסיה לאחר 6 חודשים, כל סרטן שהתגלה בביופסיה של נגע MRI גלוי ו-MRI בלתי נראה לאחר 6 חודשים, זיהוי סרטן מחוץ לשדה בביופסיה שיטתית לאחר 6 חודשים, וסיבוכים של טיפול באמצעות קריטריונים משותפים לאירועים לוואי (CTCAE).
- (1) גברים בני 45 עד 75 שנים.
- (2) תוחלת חיים מעל 10 שנים עם הגיוס.
- (3) סרטן ערמונית מקומי בסיכון נמוך או בינוני אובחן בביופסיה ממוקדת MRI-Ultrasound.
- (4) סרטן ערמונית מוגבל באיברים ב-MRI.
- (5) PSA < 20 ng/mL.
- (6) לפחות נגע אחד גלוי MRI קיים וגודל ≤15 מ"מ, וביופסיה ממוקדת המראה ISUP (האגודה הבינלאומית לפתולוגיה אורולוגית) בדרגה (GG) 2 או 3 PCa או ISUP GG 1 (עם אורך ליבת סרטן מרבי ≥6 מ"מ ), עם או בלי ביופסיה שיטתית חיובית (מתוך 18-24 ליבות שיטתיות) הרחק ממטרת MRI גלויה.
קריטריוני אי הכללה
- (א) חולים שאינם מתאימים לבדיקת MRI או ניגודיות MR גדוליניום.
- (ב) חולים עם טיפול קודם בסרטן הערמונית.
- (ג) חולים עם אורך מקסימלי של נגע המטרה מעל 15 מ"מ.
- (ד) חולים עם נגע MRI הנראה לעין או בלתי נראה בטווח של 10 מ"מ מפי הטבעת או 10 מ"מ מהסוגר ב-MRI.
- (ה) חולים עם יותר מ-3 אזורים (MRI גלויים או בלתי נראים) של סרטן הערמונית.
- (ו) חולים עם סרטן ISUP GG 4 או 5.
- (ז) חולים עם פתולוגיה של שלפוחית השתן כולל אבן בשלפוחית השתן וסרטן שלפוחית השתן.
- (ח) חולים עם היצרות השופכה.
- (ט) חולים עם שלפוחית שתן ו/או סוגר נוירוגני
- חריגות.
נתונים ופרמטרים דמוגרפיים בסיסיים נאספו לפני ואחרי הטיפול עד שנה. PSA בנסיוב, תרבית שתן ושאלונים שונים כולל ה-The Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC-26), International Prostate Symptom Score (IPSS), ה-International Index of Erectile Function Short Form (IIEF-5), ושאלוני הערכת איכות חיים : EuroQol-5 Dimension (EQ-5D) ו-EORTC QLQ-C30 הוערכו בתחילת המחקר ובחודש 1, 3 חודשים, 6 חודשים ו-12 חודשים לאחר TMA. Uroflowmetry בוצעה בתחילת המחקר ובחודש 1, 6 חודשים ו-12 חודשים לאחר TMA. MRI ערמונית עם ניגודיות בוצעה 7-14 ימים ו-6 חודשים לאחר הטיפול.
ביופסיית ערמונית טרנספרינאלית של MRI-אולטרסאונד חובה לפי פרוטוקול בוצעה לכל חולה לאחר 6 חודשים בהנחיית סריקת MRI של 6 חודשים, כולל ביופסיות ממוקדות לאזור שטופל קודם (בין אם יש עדות MRI להישנות ובין אם אין) וכל נגע חדש , ואחריה ביופסיות שיטתיות של 18 ליבות.
התוצאה העיקרית הייתה כל סרטן שהתגלה בביופסיה של כל אזור מובטל 6 חודשים לאחר הטיפול. התוצאות המשניות כללו ניתוח לכל מטופל של כל סרטן שהתגלה בביופסיה לאחר 6 חודשים, כל סרטן שהתגלה בביופסיה של נגע MRI גלוי ו-MRI בלתי נראה לאחר 6 חודשים, זיהוי סרטן מחוץ לשדה בביופסיה שיטתית לאחר 6 חודשים, וסיבוכים של טיפול באמצעות קריטריונים משותפים לאירועים לוואי (CTCAE).
טיפול ממוקד בגלי מיקרו (TMA):
TMA בוצע בהרדמה כללית או בעמוד השדרה כאשר המטופל הונח במצב של ליטוטומיה (איור 1). תרמובלציה של מחט גלי מיקרו בוצעה במנגנון מעקב אחר איברים (OBT). נעשה שימוש בבדיקת אולטרסאונד טרנסרקטלית להדמיה בזמן אמת ומעקב אחר הערמונית.
מחט גלי מיקרו בנפח 17G הוחדרה דרך רשת מלאה (ברכיתרפיה) או מיני-רשת (איור 1). מחט גלי במיקרו הופנתה למטרה תחת הנחיית MRI-Ultrasound fusion OBT עם אזור טיפול חזוי מוצג על המסך לפני תחילת הטיפול. (איור 1) טופלו הנגע(ים) הנראה לעין ב-MRI והנגעים הבלתי נראים ב-MRI שמופו בטכנולוגיית מעקב מבוססת איברים במהלך ביופסיית היתוך. זמן הטיפול היה 1.5-5 דקות לאזור אבלציה בהספק של 12W (איור 2), עם אבלציות עוקבות באמצעות מחט גלי מיקרו בודדת. אבלציה מוקדית ממוקדת של נגעי המדד בערמונית בוצעה עם שוליים תוך-ערמוניים של 5-10מ"מ מגבול הנגע. צנתר פולי השופכה הוכנס באופן שגרתי לאחר TMA. כל החולים שוחררו תוך 24 שעות מהטיפול.
מחט גלי מיקרו בנפח 17G הוחדרה דרך רשת מלאה (ברכיתרפיה) או מיני-רשת (איור 1). מחט גלי במיקרו הופנתה למטרה תחת הנחיית MRI-Ultrasound fusion OBT עם אזור טיפול חזוי מוצג על המסך לפני תחילת הטיפול. (איור 1) טופלו הנגע(ים) הנראה לעין ב-MRI והנגעים הבלתי נראים ב-MRI שמופו בטכנולוגיית מעקב מבוססת איברים במהלך ביופסיית היתוך. זמן הטיפול היה 1.5-5 דקות לאזור אבלציה בהספק של 12W (איור 2), עם אבלציות עוקבות באמצעות מחט גלי מיקרו בודדת. אבלציה מוקדית ממוקדת של נגעי המדד בערמונית בוצעה עם שוליים תוך-ערמוניים של 5-10מ"מ מגבול הנגע. צנתר פולי השופכה הוכנס באופן שגרתי לאחר TMA. כל החולים שוחררו תוך 24 שעות מהטיפול.
איור 1: תמונות תוך ניתוחיות במהלך אבלציה ממוקדת בגלי מיקרו.
(A) הגדרה תוך ניתוחית של אבלציה ממוקדת בבגלי מיקרו (TMA),
(B) TMA דרך Minigrid,
(C) TMA באמצעות רשת ברכיתרפיה.
(A) הגדרה תוך ניתוחית של אבלציה ממוקדת בבגלי מיקרו (TMA),
(B) TMA דרך Minigrid,
(C) TMA באמצעות רשת ברכיתרפיה.
איור 2: גודל אזור טיפול אבלציה בגלי מיקרו ביחס לזמן אבלציה.
תוצאות:
בין אוקטובר 2019 למרץ 2021, 17 גברים עם סרטן הערמונית (PCa) שמתאימים לקריטריונים של הכללה והדרה הוצעו TMA. שני מקרים לא נכללו באנליזה עקב נסיגת המטופל מהמחקר לפני הטיפול, ושניהם עברו בסופו של דבר כריתה רדיקלית של הערמונית. 15 מטופלים קיבלו טיפול TMA ונכללו באנליזה, כאשר לשבעה מטופלים יש נגע אחד ושמונה מטופלים עם שני נגעים. 15 החולים הראשונים כללו 10 חולי PCa בסיכון בינוני ו-5 נמוך (עם גודל נגע ≥6 מ"מ). ממוצע הבסיס וה-PSA החציוני היו 8.2 (סטיית תקן, SD, 3.6) ו-7.7 (טווח בין-רבעוני [IQR] 5.6-11.4) ng/mL, בהתאמה. גודל נגע ה-MRI החציוני היה 9.5 (IQR 5.0-13.0) מ"מ. מאפייני הבסיס הוצגו בטבלה 1.
טבלה 1:
מאפייני המטופל בקו הבסיס ו-6 חודשים לאחר הטיפול.
טווח בין-רבעוני IQR,
ISUP האיגוד הבינלאומי לפתולוגיה אורולוגית,
PIRADS הדמיית ערמונית-מערכת דיווח ונתונים,
ציון תסמינים של הערמונית הבינלאומי IPSS,
EPIC-26 מדד סרטן הערמונית המורחבת,
IIEF5 אינדקס בינלאומי לתפקוד זיקפה טופס קצר (5 שאלות),
QLQC30 שאלון איכות חיים C30 (גרסה 3),
EQ5D EuroQol- 5 Dimension,
*מבחן t מצמד
מאפייני המטופל בקו הבסיס ו-6 חודשים לאחר הטיפול.
טווח בין-רבעוני IQR,
ISUP האיגוד הבינלאומי לפתולוגיה אורולוגית,
PIRADS הדמיית ערמונית-מערכת דיווח ונתונים,
ציון תסמינים של הערמונית הבינלאומי IPSS,
EPIC-26 מדד סרטן הערמונית המורחבת,
IIEF5 אינדקס בינלאומי לתפקוד זיקפה טופס קצר (5 שאלות),
QLQC30 שאלון איכות חיים C30 (גרסה 3),
EQ5D EuroQol- 5 Dimension,
*מבחן t מצמד
בסך הכל טופלו 23 אזורים ב-15 מטופלים, מתוכם 20 היו נראים ל-MRI ו-3 לא נראים ל-MRI (PI-RADS 1) ומיפו בביופסיה שיטתית באמצעות טכנולוגיית מעקב מבוססת איברים. (טבלה 2) המספר החציוני של אבלציות בגלי מיקרו היה 5 (טווח 2-8), וזמן האבלציה החציוני וזמן הפעולה היו 22 (IQR 14-28) ו-75 (IQR 65-85) דקות, בהתאמה. ב-10 המקרים הראשונים נעשה שימוש ברשת ברכיתרפיה, וב-Minigrid ב-5 המקרים האחרונים. (איור 1) כל החולים שוחררו באותו יום או תוך 24 שעות לאחר הטיפול. צנתר פולי נשמר בחציון של 7 ימים (IQR 4-7 ימים). סריקת MRI ערמונית רב-פרמטרית נעשתה לאחר 6 חודשים עבור כל החולים, וביופסיית MRI-Ultrasound היתוך טרנספרינאלית לפי פרוטוקול בוצעה לכל החולים לאחר 6 חודשים כולל אזורים מטופלים, אזורי נגע חדשים וביופסיות שיטתיות. מספר הליבה החציוני של ביופסיה של 6 חודשים היה 22 (IQR 20-24) ליבות.
תוצאה ראשונית:
עבור התוצאה העיקרית של כל סרטן לאחר 6 חודשים באזור המטופל, 91.3% (21/23) לא סבלו מסרטן. (טבלה 2) שני המקרים עם סרטן שהתגלו בביופסיה של 6 חודשים היו המטופל הראשון (TMA001) והשלישי (TMA003) בקבוצה. למטופל TMA001 היה MRI של 6 חודשים שהראה נגע קטן מגביר ניגודיות בקצה לרוחב של הגידול שטופל, וביופסיה הראתה סרטן ISUP בדרגה 1 של 4 מ"מ. לחולה TMA003 היה סרטן ISUP בדרגה 1 מ"מ 1 באזור המטופל.
תוצאות משניות:
עבור התוצאות המשניות, רמת ה-PSA ירדה מחציון של 7.7 ל-2.4 ng/mL (ירידה של 68.8% בחציון, מבחן t מצמד, p <0.001). סרטן מחוץ לשדה בביופסיה של 6 חודשים זוהה ב-5 מתוך 15 חולים, ורק אחד מהם (TMA011) היה קבוצת ISUP בדרגה 2. (טבלה 2) לשניים (TMA003, TMA011) מתוך חמשת החולים הללו היה נגע MRI חדש בודד הרחק מהאזור המטופל וביופסיה נבדקו בקבוצת ISUP דרגה 1 (5 מ"מ) ו-2 (6 מ"מ), בהתאמה. המטופל TMA003 צריך להיות אפשרי עבור מעקב פעיל או טיפול מוקדי חוזר, אך המטופל בחר בכריתה רדיקלית של הערמונית. למטופל TMA011 היה נגע חדש מסוג ISUP בדרגה 2 וקיבל טיפול בקרינה חיצונית. לשלושת החולים האחרים היו ביופסיות שיטתיות באזורים לא מטופלים, שהראו מוקדים קטנים של סרטן ISUP בדרגה 1 והועברו למעקב פעיל. באנליזה לכל מטופל, רק 6.7% (1/15) חולים עם ISUP דרגה 2 בנגע MRI חדש תועדו לטיפול חוזר. לא היה שינוי מובהק סטטיסטית בתסמיני השתן (IPSS ו-QOL), uroflowmetry (קצב זרימה מרבי [Qmax]), תפקוד זיקפה (IIEF-5), ובהערכות איכות חיים אחרות כולל EPIC-26, QLQC-30 ו EQ5D בגיל 6 חודשים. (טבלה 1) נפח הערמונית החציוני שהוערך בסריקות MRI של הערמונית ירד משמעותית מ-35.6 ל-27.0 מ"ל (מבחן t בזוגות,p <0.001) לאחר 6 חודשים.
טבלה 2: מאפייני גידול ערמונית לכל נגע ב-MRI וביופסיה בקו הבסיס וב-6 חודשים לאחר אבלציה ממוקדת בגלי מיקרו (TMA).
סיבוכים:
המטוריה קלה גלויה (דרגה 1) לאחר TMA נצפתה ב-33.3% (5/15) מהמטופלים, וכולם שככו תוך 14 ימים ללא צורך בהשגחה רפואית. דיסוריה (דרגה 1) דווחה על ידי 6.7% (1/15) מהמטופלים ונמשכה 14 ימים. אי נוחות בפרינאלית (דרגה 1) דווחה על ידי 13.4% (2/15) מהמטופלים ונמשכה 14 ו-30 ימים. במונחים של הפרעות זיקפה, 66.7% (10/15) מהמטופלים סבלו מהפרעות זיקפה לפני הניתוח שנכשלו בסקס. בין חמשת המטופלים עם תפקוד זיקפה לפני הניתוח המתאים לסקס, לאחד מהם הייתה החמרה משמעותית בתפקוד הזקפה שדרשה מעכבי PDE5.
נדון:
זהו ניסוי שלב 2 הראשון על היעילות של TMA transperineal בטיפול בסרטן ערמונית מקומי, ומאמר זה תיאר את התוצאה ב-15 החולים הראשונים. מבחינת יעילות הטיפול באזור המטופל, ל-91.3% (21/23) מהאזורים שטופלו לא היה סרטן ב-MRI של 6 חודשים וביופסיה של 3 ליבות באזור המטופל, ושני החולים עם הישנות בשטח הראו קבוצת ISUP (GG) ) 1 סוגי סרטן (4 מ"מ ו-1 מ"מ). לא נמצא סרטן ISUP GG ≥ 2 או נפח גבוה (≥6 מ"מ) סרטן ISUP GG 1 באזורים מטופלים.
היה רק 1 מתוך 15 (6.7%) מטופלים שעברו ביופסיה של 6 חודשים שהראתה הישנות של ISUP בדרגה 2 אשר הייתה מחוץ לתחום הטיפול. בסך הכל, היו 33.3% (5/15) חולים עם הישנות מחוץ לשדה בביופסיה של 6 חודשים. בניתוח לכל מטופל, ארבע מתוך חמש חזרות התאימו למעקב פעיל (AS), ואחד מארבעת הגברים בחר בכריתה רדיקלית של הערמונית במקום ב-AS או בטיפול מוקדי חוזר. הגברים עם נגע MRI חדש בגודל 5 מ"מ באזור לא מטופל שהראה גידול ISUP GG2 ניתנים לתיקון לטיפול מוקדי חוזר אך החולה בחר בטיפול בקרינה.
שיעורי הביופסיה החיוביים במחקר זה היו דומים לסדרות שונות באמצעות טיפולים מוקדיים שונים. סדרת HIFU גדולה עם 625 חולים לפי שיעור מעקב שלילי בשטח של ביופסיה של 75% (56/222), בהשוואה ל-48% בסדרת קריותרפיה, 76% בסדרת אלקטרופורציה בלתי הפיכה ו-76% בכלי דם, סדרת טיפול פוטודינמית ממוקדת.
מחקר היתכנות קודם על אבלציה במחט טרנסרקטלי של סרטן הערמונית הראה שהטכנולוגיה בטוחה והשינויים ב-MRI שלאחר הטיפול תואמים היטב את אזורי הטיפול החזויים. מחקר המצוטט השתמש בעיקר באבלציה אחת של מחט אחת לכל מטופל, ולכן הושגו מרווח מינימלי. יתר על כן, לא הייתה גם תוכנת ניווט ייעודית להנחיית אבלציה מחט.
ניתן להשתמש גם ברשת ברכיתרפיה וגם במיני גריד להנחיית מחטי TMA במהלך הטיפול. שימוש ברשת ברכיתרפיה יכול להגיע לרוב האתרים בערמונית קטנה יחסית, אך עבור נגעים קדמיים הנמצאים בקו האמצע או קרוב מאוד לקו האמצע, הסיכון לפציעה של השופכה הבולבוסית יכול להוות בעיה. עבור נגעים אנטרו-צדדיים בערמונית גדולה יותר, הפרעות בעצם הערווה עשויות למנוע מהמחט להגיע למקום האופטימלי ביותר. עם מיני-גרייד, ניתן להחדיר כל מחט TMA מזווית אחרת על ידי סטייה של ה-TRUS probe לפני כל אבלציה, למשל, על ידי החדרת המחט מהצד לאמצעי עבור נגע קו אמצע קדמי (איורים 1b, 3c, d). כדי להימנע מפגיעה בשופכה הבולבוסית. המחברים מעדיפים להשתמש במיני-גרייד מכיוון שהוא רב תכליתי יותר.
היה רק 1 מתוך 15 (6.7%) מטופלים שעברו ביופסיה של 6 חודשים שהראתה הישנות של ISUP בדרגה 2 אשר הייתה מחוץ לתחום הטיפול. בסך הכל, היו 33.3% (5/15) חולים עם הישנות מחוץ לשדה בביופסיה של 6 חודשים. בניתוח לכל מטופל, ארבע מתוך חמש חזרות התאימו למעקב פעיל (AS), ואחד מארבעת הגברים בחר בכריתה רדיקלית של הערמונית במקום ב-AS או בטיפול מוקדי חוזר. הגברים עם נגע MRI חדש בגודל 5 מ"מ באזור לא מטופל שהראה גידול ISUP GG2 ניתנים לתיקון לטיפול מוקדי חוזר אך החולה בחר בטיפול בקרינה.
שיעורי הביופסיה החיוביים במחקר זה היו דומים לסדרות שונות באמצעות טיפולים מוקדיים שונים. סדרת HIFU גדולה עם 625 חולים לפי שיעור מעקב שלילי בשטח של ביופסיה של 75% (56/222), בהשוואה ל-48% בסדרת קריותרפיה, 76% בסדרת אלקטרופורציה בלתי הפיכה ו-76% בכלי דם, סדרת טיפול פוטודינמית ממוקדת.
מחקר היתכנות קודם על אבלציה במחט טרנסרקטלי של סרטן הערמונית הראה שהטכנולוגיה בטוחה והשינויים ב-MRI שלאחר הטיפול תואמים היטב את אזורי הטיפול החזויים. מחקר המצוטט השתמש בעיקר באבלציה אחת של מחט אחת לכל מטופל, ולכן הושגו מרווח מינימלי. יתר על כן, לא הייתה גם תוכנת ניווט ייעודית להנחיית אבלציה מחט.
ניתן להשתמש גם ברשת ברכיתרפיה וגם במיני גריד להנחיית מחטי TMA במהלך הטיפול. שימוש ברשת ברכיתרפיה יכול להגיע לרוב האתרים בערמונית קטנה יחסית, אך עבור נגעים קדמיים הנמצאים בקו האמצע או קרוב מאוד לקו האמצע, הסיכון לפציעה של השופכה הבולבוסית יכול להוות בעיה. עבור נגעים אנטרו-צדדיים בערמונית גדולה יותר, הפרעות בעצם הערווה עשויות למנוע מהמחט להגיע למקום האופטימלי ביותר. עם מיני-גרייד, ניתן להחדיר כל מחט TMA מזווית אחרת על ידי סטייה של ה-TRUS probe לפני כל אבלציה, למשל, על ידי החדרת המחט מהצד לאמצעי עבור נגע קו אמצע קדמי (איורים 1b, 3c, d). כדי להימנע מפגיעה בשופכה הבולבוסית. המחברים מעדיפים להשתמש במיני-גרייד מכיוון שהוא רב תכליתי יותר.
איור 3: טיפול ממוקד בגלי מיקרו (TMA).
- (A) תמונת אולטרסאונד לפני טיפול TMA.
- (B) תמונת אולטרסאונד בתום טיפול TMA של 5 דקות,
- (C) רישום של אזור מובטל לאחר טיפול אחד,
- (D) הקלטה של מספר אזורי טיפול TMA עוקבים.
- (E) תמונת MRI T2W לאחר TMA שבוע אחד המציגה עקבות מחטים.
- (F) תמונת MRI ניגודית לאחר TMA שבוע אחד המציגה אזור מובטל.
במהלך TMA, נצפו שינויים באולטרסאונד היפר-אקואי הדומים לתופעת ה"פופ-קורן" במהלך טיפול מוקד HIFU באזור הטיפול החזוי, וזה יכול לשמש מדריך ויזואלי למידת הטיפול. כאשר השינויים האולטראסוניים באזור הטיפול משתרעים בסמוך לקפסולת הערמונית האחורית, ניתן לבצע הידרודיסקציה על ידי הזרקת תמיסת מלח קרה באמצעות מחט עמוד השדרה, דרך חורי רשת תחתונים, למרווח שבין הערמונית לפי הטבעת. זמן האבלציה (22 דקות) וזמן הניתוח הכולל (75 דקות) של TMA היו קצרים יותר מרוב הטיפולים ב-HIFU או קריותרפיה, וניתן לבצע ארבעה מקרי TMA בנוחות תוך יום ניתוח אחד. יש לקוות שהתנסויות מוקדמות אלו בשימוש ב-TMA יכולות לספק כמה תובנות ולהגדיר סטנדרט לטיפול ב-TMA הבא בעתיד.
מבין 15 החולים בקבוצה הנוכחית, 10 סבלו ממחלה בסיכון בינוני ו-5 היו בסיכון נמוך. ב-5 חולי המחלה בסיכון נמוך (טבלה 2), גודל הנגעים היו 15 מ"מ (מטופל 1), 2 נגעים של 5 מ"מ כל אחד (מטופל 3), נגעים של 10 מ"מ ו-13 מ"מ (מטופל 4), 9 מ"מ (מטופל 12), ו-14 מ"מ (מטופל 13). לכן, למרות שלחמשת החולים הייתה מחלת ISUP דרגה 1, לרובם היה נפח גידול משמעותי או מעורבות של יותר מאזור אחד בערמונית. בעוד שלרוב החולים בסיכון נמוך מעודדים מעקב פעיל במרכז שלנו, חמשת החולים בקבוצה זו ביקשו טיפול פעיל במקום, ולכן טיפול מוקדי נדון בין אפשרויות הטיפול הרדיקליות.
רוב המקרים בסדרה זו היו גידולים בינוניים עד קדמיים, וביניהם השופכה הערמונית על אחת האונות או אפילו בשתי האונות הייתה בתוך האזור המובטל. המטוריה קלה נמשכה 1 עד 14 ימים בחמישה חולים, ואף אחד מהם לא נזקק לטיפול רפואי נוסף או החדרת צנתר פולי. נראה שהדבר דומה למשך ההמטוריה הגסה לאחר ביופסיית היתוך של הערמונית עבור נגעים פרה-שופכה. רק למטופל אחד היה דיסוריה קלה במשך 14 ימים שלא נזקקה למשככי כאבים. לכל 15 החולים היו IPSS, IPSS-QOL וקצב זרימה דומים לאחר 6 חודשים בהשוואה לקו הבסיס, ולא היה חשד להיצרות צוואר שלפוחית השתן.
לא הייתה בריחת שתן דה-נובו בכל החולים. עבור תפקוד זיקפה, לציון IIEF-5 לא הייתה הידרדרות משמעותית, ורק אחד מכל חמישה חולים שיכלו לבצע מין חודרני לפני הטיפול דיווח על החמרה בתפקוד הזקפה לאחר הטיפול. מכיוון שתפקוד הזקפה עשוי להשתפר מעבר ל-6-12 חודשים לאחר כריתת הערמונית הרדיקלית, המחברים מעוניינים להמשיך במעקב אחר המטופל כדי לראות אם תפקוד הזקפה ישתפר בעתיד. עם זאת, גודל המדגם של חולים עם זקפה תקינה לפני הניתוח היה קטן מכדי להסיק מסקנה על השפעת ה-TMA על תפקוד הזיקפה, וממתינים למחקרים על TMA עם גודל מדגם גדול יותר ומעקב ארוך יותר. מדדי איכות חיים כולל EPIC-26, QLQ-C30 ו-EQ5D היו דומים לפני ו-6 חודשים לאחר הטיפול.
לסיכום, מ-15 המקרים הראשונים בניסוי ראשון זה של TMA transperineal, TMA בהנחיית היתוך MRI-Ultrasound ומעקב מבוסס איברים הוכח כיעיל, בטוח, מדויק וישים בקלות בגברים עם סרטן ערמונית מקומי.
מבין 15 החולים בקבוצה הנוכחית, 10 סבלו ממחלה בסיכון בינוני ו-5 היו בסיכון נמוך. ב-5 חולי המחלה בסיכון נמוך (טבלה 2), גודל הנגעים היו 15 מ"מ (מטופל 1), 2 נגעים של 5 מ"מ כל אחד (מטופל 3), נגעים של 10 מ"מ ו-13 מ"מ (מטופל 4), 9 מ"מ (מטופל 12), ו-14 מ"מ (מטופל 13). לכן, למרות שלחמשת החולים הייתה מחלת ISUP דרגה 1, לרובם היה נפח גידול משמעותי או מעורבות של יותר מאזור אחד בערמונית. בעוד שלרוב החולים בסיכון נמוך מעודדים מעקב פעיל במרכז שלנו, חמשת החולים בקבוצה זו ביקשו טיפול פעיל במקום, ולכן טיפול מוקדי נדון בין אפשרויות הטיפול הרדיקליות.
רוב המקרים בסדרה זו היו גידולים בינוניים עד קדמיים, וביניהם השופכה הערמונית על אחת האונות או אפילו בשתי האונות הייתה בתוך האזור המובטל. המטוריה קלה נמשכה 1 עד 14 ימים בחמישה חולים, ואף אחד מהם לא נזקק לטיפול רפואי נוסף או החדרת צנתר פולי. נראה שהדבר דומה למשך ההמטוריה הגסה לאחר ביופסיית היתוך של הערמונית עבור נגעים פרה-שופכה. רק למטופל אחד היה דיסוריה קלה במשך 14 ימים שלא נזקקה למשככי כאבים. לכל 15 החולים היו IPSS, IPSS-QOL וקצב זרימה דומים לאחר 6 חודשים בהשוואה לקו הבסיס, ולא היה חשד להיצרות צוואר שלפוחית השתן.
לא הייתה בריחת שתן דה-נובו בכל החולים. עבור תפקוד זיקפה, לציון IIEF-5 לא הייתה הידרדרות משמעותית, ורק אחד מכל חמישה חולים שיכלו לבצע מין חודרני לפני הטיפול דיווח על החמרה בתפקוד הזקפה לאחר הטיפול. מכיוון שתפקוד הזקפה עשוי להשתפר מעבר ל-6-12 חודשים לאחר כריתת הערמונית הרדיקלית, המחברים מעוניינים להמשיך במעקב אחר המטופל כדי לראות אם תפקוד הזקפה ישתפר בעתיד. עם זאת, גודל המדגם של חולים עם זקפה תקינה לפני הניתוח היה קטן מכדי להסיק מסקנה על השפעת ה-TMA על תפקוד הזיקפה, וממתינים למחקרים על TMA עם גודל מדגם גדול יותר ומעקב ארוך יותר. מדדי איכות חיים כולל EPIC-26, QLQ-C30 ו-EQ5D היו דומים לפני ו-6 חודשים לאחר הטיפול.
לסיכום, מ-15 המקרים הראשונים בניסוי ראשון זה של TMA transperineal, TMA בהנחיית היתוך MRI-Ultrasound ומעקב מבוסס איברים הוכח כיעיל, בטוח, מדויק וישים בקלות בגברים עם סרטן ערמונית מקומי.
"NOVIS MedEsthetic" כל הזכויות שייכות ל ©
