מטופלים עם נוירלגיה מפשעתית מציגים מגוון רחב של תסמינים אם כי בדרך כלל מתארים צריבה או פעימה במפשעה ובירך המדיאלית הפרוקסימלית עם מעורבות של שק האשכים בגברים ושל השפתיים הגדולות בנשים (איור 6). מטופלים מתארים לפעמים אלודיניה, היפראלגיה, היפותזיה, רגישות ומגוון של תסמינים קרביים. מגוון אפשרויות טיפול מוצעות עם התערבויות מונחות תמונה הממלאות תפקיד מרכזי באבחון ובניהול של חולים אלו. הפניה ראשונית למחלקת הרדיולוגיה על ידי מנתחים כלליים ונוירולוגיים במוסד שלנו היא בדרך כלל לזריקות אבחון מונחות אולטרסאונד לזיהוי עצבים ספציפיים התורמים לתסמינים ולזיהוי מועמדים פוטנציאליים להליכי אבלציה. כל ההליכים הללו מונחי אולטרסאונד במוסד שלנו מבוצעים עם פרוב מערך ליניארי ML6-15 (General Electric Logiq E9, Waukesha, WI). העצבים מזוהים במישור הרוחבי ומחט סטייט בגודל 22G, 3.5 אינץ' מתקדמת במישור עם המתמר כך שקצה המחט ממוקם בצמוד לעצב הממוקד. הזרקות אבחון מבוצעות באמצעות תמיסה של 2 מ"ל המכילה 1 מ"ל 2% לידוקאין ו-1 מ"ל 0.5% ropivacaine. הזרקות עם סטרואידים מבוצעות גם במוסד שלנו למטרות טיפוליות, אם כי אנו משמיטים סטרואידים כאשר מטרת ההליך היא אבחון לקראת אבלציה פוטנציאלית.
איור 7 הזרקת עצב ilioinguinal מונחית אולטרסאונד. גבר בן 80 עם כאב מפשעתי מתמשך בשמאל לאחר שני ניתוחים לתיקון בקע מפשעתי.
(A) תמונה סונוגרפית רוחבית ראשונית עם דופלר צבעוני מדגימה את העצב האיליאו-אנגינאלי (חץ צהוב) הסמוך לכלי הכסל העמוקים (חצים אדומים) במישור שבין השרירים האלכסוניים הפנימיים (IO) ושרירי הבטן הרוחביים (TA).
(B) תמונה סונוגרפית רוחבית מציגה את המחט ממוקמת מגישה לרוחב לאמצעי עם קצה במיקום (חץ ירוק) ותרופות מוזרקות (כוכביות לבנות) המפרידות בין שני השרירים.
איור 6 התפלגויות חושיות בנוירלגיה מפשעתית. תרשים מדגים את ההתפלגות התחושתית של עצבים המעורבים בדרך כלל בנוירלגיה מפשעתית, כלומר העצב האיליו-פומורלי (אדום), העצב האיליו-היפוגסטרי (כחול) והענף הגניטלי של העצב הגניטופמורלי (ירוק). ההפצה החושית של ענף הירך של העצב הגניטופמורלי (צהוב) מתוארת גם היא.
העצב ה-ilioinguinal מכוון בדיוק מדיאלי ומעלה לעמוד השדרה האיליאקית העליונה הקדמית, שם ניתן לזהות אותו נע בין הבטן הרוחבית לשרירים האלכסוניים הפנימיים (איור 7). המתמר ממוקם במישור הרוחבי ומסובב לכיוון הטבור כך שהוא אורתוגונלי למהלך העצב (איור 8). דופלר צבע חיוני כדי להבדיל בין העצב לבין הכלים הסמוכים. אף על פי שהאנטומיה משתנה, העצב האיליואגינלי נמצא לרוב רק לרוחב לענף העולה של עורק הכסל העמוק circumflex. העצב האיליו-היפוגסטרי מכוון גם הוא רק מדיאלי ומעלה לעמוד השדרה האיליאקית העליונה הקדמית בתוך אותו מישור פאשיאלי, ולעתים קרובות הוא 1-2 ס"מ מדיאלי לעצב האיליאו-פוגינאלי (איור 9).
איור 8 מיקום מתמר עבור הזרקת עצב איליו-פוגה/איליו-היפוגסטרי. תרשים מדגים את מיקומו של המתמר ללוקאליזציה של העצבים האיליו-משוניים והאיליו-היפוגסטריים. שימו לב, המתמר הוא רק מדיאלי ועדיף על עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי (ASIS) ובזווית קלה לכיוון הטבור.
ענף איברי המין של העצב הגניטו-פמורלי מכוון רק גולגולתי לרצועה המפשעתית שם הוא נוסע בדיוק לרוחב לכלי האפיגסטרי התחתונים במפשעה לפני הכניסה לתעלת המפשעתי (איורים 10 ו-11). לעתים קרובות העצב יכול להיות מקומי רק גולגולתי למקור של כלי האפיגסטרי התחתונים, שם הוא שטחי ומדיאלי לעורק הירך ולווריד הירך. יש להקפיד לא להיכנס לכלי הסמוך או להציב את המחט בעומק הצפק, שלעיתים ניתן לראותו כקו אקוגני רק עמוק לעצב ולכלי האפיגסטרי התחתונים. יש להקפיד גם להימנע ממעי שניתן לזהות בקלות עמוק עד הצפק במהלך הערכת אולטרסאונד בזמן אמת בהתאם לרמת ההזרקה.
איור 9 הזרקת עצב iliohypogastric מונחית אולטרסאונד. גבר בן 76 עם כאב מפשעתי משמאל לאחר ניתוח לתיקון בקע מפשעתי.
(A) תמונה סונוגרפית רוחבית עם דופלר צבעוני מדגימה את העצב ה-iliohypogastric (חץ כחול) המדיאלי לעצב ה-ilioinguinal (חץ צהוב) ולכלי הכסל העמוקים circumflex (חץ אדום) במישור שבין האלכסון הפנימי (IO) והבטן הרוחבי ( TA) שרירים.
(B) תמונה סונוגרפית רוחבית מראה את המחט ממוקמת מגישה לרוחב לאמצעי עם הקצה במקומו (חץ ירוק) ותרופות מוזרקות המפרידות בין שני השרירים (כוכביות לבנות).
איור 10 עמדת מתמר עבור ענף איברי המין של הזרקת עצב גניטופמורלי. תרשים מדגים את מיקומו של המתמר לצורך לוקליזציה של הענף הגניטלי של העצב הגניטופמורלי. שימו לב, המתמר מכוון לרוחב ורק גולגולתי לרצועה המפשעתית, מתואר בקו הצהוב
איור 11 הזרקת עצב גניטופמורלי בהנחיית אולטרסאונד המכוונת לענף איברי המין. גבר בן 63 עם כאב מתמשך במפשעה שמאל שנה לאחר תיקון בקע מפשעתי.
(A) תמונה סונוגרפית רוחבית מדגימה את הענף הגניטאלי של העצב הגניטופמורלי (חץ צהוב) רק לרוחב לעורק האפיגסטרי התחתון (חץ אדום) ושטחי לעורק הירך (FA). תמונה זו צולמה רק גולגולתי למקור העורק האפיגסטרי התחתון.
(B,C) תמונות סונוגרפיות רוחביות מציגות את המחט (חצים לבנים) הממוקמת בסמוך לעורק (חץ אדום) והזרקת תרופות (כוכביות לבנות).
כאבים לפני ההליך וכאבים מיידיים לאחר ההליך מתועדים באמצעות סולם חזותי אנלוגי של 10 נקודות (VAS). המטופלים מתבקשים לשרטט את הכאב שלהם במשך 6 השעות הבאות שלאחר מכן מוערכת יעילות ההזרקה. תגובה חיובית לחסימה העצבית הסלקטיבית מוגדרת כהפחתת כאב של יותר מ-2 נקודות בסולם VAS למשך שעתיים לפחות. אם למטופל יש תגובה חיובית לזריקה ולכאב ואז חוזר לקו הבסיס, הם מתוכננים לאבלציה בגלי מיקרו. אם אין הקלה בכאב, עצב אחר מכוון לרוב להזרקה כעבור שבועיים לבקשת המנתח המפנה. זריקות מתחילות לעתים קרובות עם העצב האיליו-מפישי, מכיוון שעצב זה מעורב לרוב. משם, הענף הגניטאלי של העצב הגניטופמורלי מוזרק לעתים קרובות ואחריו העצב האיליוהיפוגסטרי.